Há controvérsia

Revista Brasileira de Psiquiatria

Is psychiatric reform a strategy for reducing the mental health budget? The case of Brazil

É a reforma psiquiátrica uma estratégia para reduzir o orçamento da saúde mental? O caso do Brasil


Sérgio Baxter Andreoli I, II; Naomar Almeida-Filho III; Denise Martin I, II; Mário Dinis M L Mateus II; Jair de Jesus Mari II

I Universidade Católica de Santos (UNISANTOS), Santos (SP) Brazil
II Department of Psychiatry, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Sao Paulo (SP), Brazil
III Institute of Collective Health, Universidade Federal da Bahia (UFBA), Salvador (BA), Brazil

ABSTRACT

OBJECTIVE: To investigate trends in the provision of mental health services and financing in Brazil.

METHOD: Data from DATASUS (the Brazilian Unified Health Computerized System) with free access in the web were collected regarding the number of beds, the development of new community centers, the number of mental health professionals, and costs involved from 1995 to 2005.

RESULTS: In ten years, the number of psychiatric beds decreased 41% (5.4 to 3.2 per 10,000 inhabitants) while community services have increased nine-fold (0.004 to 0.037 per 10,000 inhabitants). Psychologists and social workers have accounted for three and two-fold, respectively, as much hirings as psychiatrists. Psychiatric admissions accounted for 95.5% of the budget in 1995 and 49% in 2005, and the expenses with community services and medication have increased 15% each. As a whole, the expenses in mental health decreased by 26.7% (2.66 to 1.95 US$ per capita).

CONCLUSION: There has been a clear switch from hospital to community psychiatric care in Brazil, where the system can now provide a diversity of treatments and free access to psychotropics. However, the coverage of community services is precarious, and the reform was not accompanied by an increased public investment in mental health. The psychiatric reform is not a strategy for reducing costs; it necessarily implies increasing investments if countries decide to have a better care of those more disadvantaged.

Descriptors: Mental health; Health policy; Health care reform; Deinstitutionalization; Health care costs

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Há controvérsia (1)

Para militantes históricos da Luta Antimanicomial pairam dúvidas sobre algumas questões de método usados no artigo sobre gekpmno financiamento da política de saúde mental. A pergunta é: como calcularam os custos do sistema hoje?

Aparentemente, os gastos executados pelo SUS nos estados e municípios ficaram de fora, limitando-se aos gastos federais. Ora, sabidamente muitos serviços da rede de CAPS são custeados parcialmente com recursos municipais e/ou estaduais.

Os autores, ao que parece, desconhecem que, às vezes, os gastos municipais costumam ser maior que a parcela federal. Além disso, existem ainda muitos hospitais psiquiátricos que são financiados por recursos estaduais. Exemplo: o Juquery de São Paulo. Este caso chama atenção por uma singularidade: atualmente há pouco mais de 200 leitos, porém os funcionários se aproximam de 3 mil pessoas.

Resumo da ópera

O cálculo exato per capita em saúde mental é de difícil mensuração.

Afinal não se sabe - pelo menos o artigo não indica - que parcela dos orçamentos municipais estaria sendo gasto? Mesmo que sejam apenas as grandes capitais que possam ter gastos diretos, ainda assim, exatamente pelas dimensões populacionais, o gasto não deve ser irrelevante, afirmam os militantes históricos da Luta Antimanicomial.

Outros complicadores

É necessário conhecer que existem recursos federais de diversas fontes que podem estar financiando o sistema com recursos do teto municipal e estadual. Além disso, o processo de municipalização nos dez anos da pesquisa foi muito variado, de estado para estado, de município a município o que também modificaria o gasto per capita ano a ano.

Como se não bastasse, há recursos de outros setores como atenção básica, aids, emergências, que também podem contribuir para o sistema.

Questão de encaminhamento

Seria muito útil se o estudo mostrasse para onde foram os recursos que financiavam os leitos que foram fechados no decorrer dos anos. Sabe-se que ao menos nas cidades de gestão plena, estes recursos ficaram nos tetos municipais e foram invertidos em outros setores que não a saúde mental. Mas carece a demonstração. Assim com seria importante SE e QUANTO os Estados NÃO tem gasto com saúde mental.

Concluindo

Em suma, afirmam os militantes históricos, as opções metodológicas envolvem também escolhas ético-políticas.

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Há controvérsia (2)

O Ministério da Saúde, respeitosamente, discorda dos dados apresentados no artigo publicado na Revista Brasileira de Psiquiatria sobre a despesa geral do MS no ano de 1995 (cerca de 6 bilhões e meio de reais).

Segundo os dados da Coordenação de Acompanhamento e Avaliação do Ministério da Saúde, a alcançar sequer os gastos com os sistemas SIA e SIH (que é de cerca de 7 bilhões e meio de reais naquele ano). Os gastos totais do MS para este ano são de quase 15 bilhões de reais (mais que o dobro do que o informado pelo artigo).

Sendo assim, a proporção dos gastos da Saúde Mental em relação aos gastos gerais do Ministério da Saúde cai mais do que a metade, representando não 5,8% dos gastos, mas 2.5% dos gastos naquele ano.

Na avaliação do Ministério da Saúde, é evidente que, se o Total MS utilizado para 1995, para o cálculo, corresponde à metade do que se apurou pelas fontes referidas acima, a proporção de gastos com saúde mental será o dobro (daí este achado de 5,8% do artigo).

Desse modo o MS discorda da afirmação de que a percentagem dos gastos em saúde mental em relação às despesas totais foi reduzida de 5,8% (em 1995) para 2,3%.

O debate promete. Os dois lados parecem apostar num novo cenário de discussão franco e leal. Tanto que a Revista de Psiquiatria abrirá espaço para publicaçã de uma carta ao editor no próximo número, com uma síntese do argumentos do MS, em acordo firmado com o editor da publicação, Dr. Jair Mari.

Síntese da discordância

Para o MS, os gastos federais absolutos em saúde mental vêm crescendo consistentemente ao longo dos últimos dez anos, e a proporção entre os gastos em saúde mental e os gastos totais do Ministério da Saúde vêm se mantendo praticamente estável. Sabidamente esta proporção ainda deve melhorar bastante (a OMS recomenda que a proporção seja de 5%), mas não existem dados para indicar que ela sofreu redução. O que houve foi um aumento em termos absolutos, e um redirecionamento dos recursos para o sistema extra-hospitalar.

Para a Assessoria Técnica do MS, dada a importância destes dados como macro-indicadores da Reforma, é fundamental a troca de mais informações para dar mais transparência ao métodos de coleta e fontes dos dados obtidos.

É o que se deseja: tanto os dados do Ministério da Saúde quanto os dados do artigo publicado na Revista Brasileira de Psiquiatria precisam ser melhor decodificados e explicados para todos os atores do campo da saúde mental, para se estabelecer um campo de consenso sobre estes macro-indicadores.

NOTA: Entre os pesquisadores, subscreve o artigo um dos nossos mais amados e respeitados sanitaristas brasileiros: Naomar Almeida Filho, da Universidade Federal da Bahia. "Ô Naomar, uma palavrinha sua para desanuviar nossos aflitos corações".