fevereiro 07, 2013

Redução de Danos: do trabalho de campo à clínica em CAPSad

PICICA: "Redução de danos em território, redução de danos à saúde, redução de danos sociais, redução de danos como perspectiva: o que significa dizer que um serviço de saúde atende na proposta da redução de danos? Quais as articulações possíveis entre uma clínica institucional e as práticas constituídas em abordagem de campo? Estas são algumas questões que com este trabalho pretendemos discutir." EM TEMPO: O modelo de redução de danos (RD) convive, contraditoriamente, com o modelo de internação compulsória, quando é sabido que 80% desses casos voltam ao consumo abusivo de drogas. O modelo de RD, longe de ser uma resposta única à complexidade do uso e abuso de drogas na sociedade atual, é um modelo que respeita os processos subjetivos de cada pessoa, sem infringir o disposto na constituição brasileira.


  Foto: Carta Capital - Política de Combate ao Crack, criticada por especialistas

 


Redução de Danos: do trabalho de campo à clínica em CAPSad

Arnor Trindade[1]
Bárbara Coelho Ferreira[2]



RESUMO

O objetivo deste trabalho é discutir aspectos relacionados às estratégias de redução de danos em diferentes contextos e suas interfaces. Propomos relacionar as ações de redução de danos em sua forma mais tradicional, em território, com as estratégias utilizadas num serviço de atenção aos usuários de álcool e drogas, mais especificamente, em CAPS-ad.

Colocada em pauta no contexto das políticas públicas no final do século XX, sobretudo em resposta à epidemia da AIDS, as estratégias de redução de danos foram incorporadas às políticas públicas de saúde. O Ministério da Saúde ao lançar, em 2003, a sua política para o campo de álcool e outras drogas, colocou a redução de danos como a perspectiva fundamental de abordagem aos usuários. Derivada de uma preocupação específica, a transmissão do HIV, que permitiu a fundamentação e a estruturação das estratégias iniciais de RD, posteriormente a redução de danos é elencada como a principal forma, senão a única, de atenção aos usuários de drogas. De prática territorial exercida por redutores a estratégia de abordagem em serviços de saúde, a RD vem sofrendo modificações no seu percurso a medida que novas práticas são associadas a novos contextos.

Redução de danos em território, redução de danos à saúde, redução de danos sociais, redução de danos como perspectiva: o que significa dizer que um serviço de saúde atende na proposta da redução de danos? Quais as articulações possíveis entre uma clínica institucional e as práticas constituídas em abordagem de campo? Estas são algumas questões que com este trabalho pretendemos discutir.



Com o advento da epidemia de AIDS nos anos 80 e o alto índice de contaminação entre os usuários de drogas injetáveis no Brasil, foi preciso pensar em estratégias inéditas de prevenção para alcançar este público. Portanto, nos anos 90, as estratégias de Redução de Danos surgiram e se consolidaram como respostas pragmáticas à transmissão de HIV neste contexto. Foram vários os desafios enfrentados nesses anos iniciais de implementação das estratégias de RD. Com o passar do tempo, a AIDS deixou de ser a maior preocupação no que diz respeito aos usuários de drogas,  as drogas injetáveis perderam espaço no Brasil e a RD se configurou de outras formas, ampliando seu espectro de ação,  flexibilizando e criando novas práticas, estruturando-se conceitualmente, possibilitando novos caminhos na abordagem ao usuário de drogas.

De fato, a redução de danos foi deixando aos poucos de ser um conjunto de ações muito  específicas (distribuição e troca de insumos), para um público muito específico (usuários de drogas injetáveis) para assumir um papel preponderante no campo de atenção ao usuário de drogas. No Brasil, podemos considerar que o grande marco para este redirecionamento da Redução de Danos foi a publicação, em 2003, da Política de Atenção aos Usuários de Álcool e outras Drogas do Ministério da Saúde. Quando, enfim, o Brasil assume a responsabilidade no campo da saúde pelos problemas causados pelo uso abusivo de drogas a sua política surge formatada sob a égide da Redução de Danos. 

As leis, políticas e portarias posteriores no campo das drogas vão legitimar e referendar a Redução de Danos como estratégia para a abordagem dos problemas sociais e de saúde causados pelo uso de drogas. A lei 11 343/2006, por exemplo, vai dispor em seu artigo 19, que trata da prevenção: “o reconhecimento do “não-uso”, do “retardamento do uso” e da redução de riscos como resultados desejáveis das atividades de natureza preventiva, quando da definição dos objetivos a serem alcançados”. Mais à frente, no artigo 22, que dispõe sobre tratamento: “definição de projeto terapêutico individualizado, orientado para a inclusão social e para a redução de riscos e de danos sociais e à saúde;”  A Política Nacional Sobre Drogas, de 2005, vai estabelecer, como um dos seus objetivos: “Reduzir as conseqüências sociais e de saúde decorrentes do uso indevido de drogas para a pessoa, a comunidade e a sociedade” (SENAD, 2005).

Observa-se que esta Redução de Danos que se legitima não é mais apenas um conjunto de práticas destinadas à prevenção da transmissão das DST’s. O foco agora passa a ser todos os danos evitáveis do uso de drogas. Não é mais direcionada para um grupo específico de usuários de drogas, mas para todos os usuários de drogas, em suma, para toda a sociedade.

A partir destes pontos que fundamentam e estruturam a Redução de Danos, há uma ampliação das possibilidades de intervenção no campo da saúde. Assim, os serviços das redes de saúde em todos os níveis, devem fundamentar suas práticas assistenciais ao usuário de drogas dentro dos princípios da RD. As abordagens nos territórios de uso de drogas, as chamadas “cenas de uso”, por sua vez, ganham espaço no campo das Políticas Públicas, surgem novos  dispositivos para a atenção de usuários de álcool e outras drogas em situação de rua: os Consultórios de Rua. Compostos por equipe multidisciplinar (Assistente Social, Enfermeiro, Psicólogo e Redutor de Danos) este trabalho caracteriza-se por marcar seu encontro com os usuários de drogas nos locais de uso. E tem como princípios norteadores, a RD, a Reforma Psiquiátrica, a Intersetorialidade e os Direitos Humanos.

Em Belo Horizonte foram implantadas duas equipes de Consultório de Rua.  Uma delas teve início em meados de março de 2011, localizada na denominada “crackolândia” da cidade – a Pedreira Prado Lopes. A inauguração do Consultório de Rua nesta região se dá pelo alarde midiático que assombra e deixa marcas neste lugar: pedreira, pedras, crack. O número de usuários consumindo crack na cena pública é algo evidenciado neste território, mas encontramos usuários comprometidos com uso de outras drogas, como álcool, por exemplo. Os efeitos produzidos pela mídia intensificam o fardo do estigma que a chamada pátria dos crackeiros carrega.

Circulando entre ruas, becos e “bocas”, são encontradas vidas marcadas pela violação de direitos humanos e discriminação social, que ao se deparar com um dispositivo que se predispõe a levar cuidado, permitem uma abertura para uma atuação que não se restringe a distribuição de insumos de saúde, mas seguem a direção da lógica da RD. Com a chegada dos trabalhadores da saúde em campo, o vínculo com usuários, comunidade e com o território de uma maneira geral, vai sendo fortalecido a cada encontro: fazer laço é a orientação. A presença constante da equipe junto aos usuários que estão na rua para consumir drogas já faz surtir efeitos que são uma resposta à relação de vínculo estabelecida, como uma regra instituída pelos próprios usuários no momento da abordagem da equipe: “parar de fumar pra conversar”.

O veículo da equipe (uma van) se torna um espaço de referência para os usuários que demarca um momento de “trocar idéia” ou “dar um tempo”, ou seja, adiar o uso da droga na tentativa de retomar um lugar no laço social através de outras possibilidades. São ofertadas in loco atividades que priorizam a coletividade, no sentido de criar laços entre os usuários, quase sempre isolados um dos outros, com a proposta de realização de oficinas como: Festa Junina, conversação sobre sexualidade, bingo, roda de conversa sobre saúde e higiene bucal nomeada “Cuidando da Boca”, entre outras. A prioridade é criar um ambiente atrativo, com estratégias construídas junto aos usuários, introduzindo outros artifícios no circuito da relação sujeito-droga, que também é RD. Como nos adverte Rotelli: “O que fazer? É óbvio: ser mais sedutores que a droga, saber desencadear circuitos de ampliação não-químicos, concorrentes” (ROTELLI, 1991).

Assim, a cada “parada”, intervalo entre uma pedra e outra é possível escutar, intervir, ofertar, acompanhar e encaminhar, sendo este o propósito do Consultório de Rua apontado pelo Ministério da Saúde:

Oferecer ao segmento de usuários de substâncias psicoativas em situação de maior vulnerabilidade a disponibilização de recursos para os cuidados básicos de saúde, atendendo-os em seus locais de permanência e encaminhando as demandas mais complexas para a rede de saúde. Nesse sentido, uma das suas funções é atuar como uma ponte para a população que está à margem do sistema de saúde e possibilitar sua inserção na rede. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010, p. 13)

Os encaminhamentos para a Rede Intersetorial vão se efetivando na medida em que as demandas vão surgindo. Na singularidade de cada caso, as políticas no âmbito da Saúde, Assistência Social, Cultura, entre outras, vão sendo estabelecidos o acompanhamento integral aos usuários. Forma de tratamento que visa minimizar os danos à saúde e riscos sociais da vulnerabilidade das situações de vida, priorizando a efetivação da cidadania.

A RD permite uma mobilidade, servindo de referência e ponte entre o sujeito e o laço social do qual parece apartado. Criam-se as condições de trabalho favoráveis ao acolhimento desses sujeitos, construindo com eles esquemas de proteção e de auto-cuidado, fundamentais para o exercício da cidadania dos usuários de drogas. (CONTE, Marta, et al. 2004).


Como vemos, a experiência do Consultório de Rua reafirma a atuação da Redução de Danos em território, mas ao mesmo tempo amplia as suas possibilidades de intervenção, na medida em que não visa mais apenas um fim específico – a prevenção de HIV/AIDS e outras DST’s - mas permite a abordagem de diversas questões em saúde e também sociais vividas pelo público abordado, através de uma escuta sem estigmas, sem condenação, possibilitando a construção de caminhos singulares, exigindo a criação de tecnologias novas e diversas. Uma aposta no sujeito e no laço que com ele se possa estabelecer. Configura-se assim uma concepção ampla de redução de danos, que vai além de um conjunto de técnicas e intervenções definidas, mas toma o modo geral de uma perspectiva em atenção ao usuário de drogas:

Redução de danos é a flexibilidade no contrato com o usuário. Significa estabelecer vínculo, facilitar o acesso às informações e orientações, estimular a ida ao serviço de saúde (quando necessário), utilizando propostas diversificadas e construídas com cada usuário e sua rede social (CONTE, e cols – ET all- 2004)

É a partir desta concepção ampliada de Redução de Danos que é possível pensar uma rede de atenção que possa alcançar pessoas usuárias de diferentes drogas em seus variados contextos, permitindo a articulação em diferentes níveis de cuidado, seja na atenção primária, no Consultório de Rua, no CAPSad, no Centro de Convivência  ou no Hospital Geral .

Num contexto de tratamento, ou pelo menos na fase mais crítica do tratamento que o CAPS-ad se propõe a realizar, a atuação a partir de uma perspectiva de redução de danos coloca outras questões. Ali, a pessoa não está mais em seu território. Ela chega, em geral, formulando uma demanda que é parar de usar determinada droga. Muitas vezes esta demanda, assim colocada, é expressa ou reforçada pela família. O acolhimento realizado pelo profissional do CAPS já deve ser pautado pela postura de um redutor de danos, alguém que não vai julgar, não vai exigir, mas que está disposto a escutar, desconstruir e construir junto. Este atendimento inicial é muito importante na construção de laços transferenciais que vão pautar o tratamento a partir dali.

Uma vez inserido no CAPSad, novos desafios são colocados: ali o indivíduo não pode ter o mesmo comportamento que teria nos contextos de uso, como na rua ou em casa, por exemplo. Em geral, as drogas de uso permitido num CAPS-ad são apenas o tabaco e as prescritas pelo médico, além de algum café. Dentro da instituição, com suas regras, seus horários, seu modo de funcionamento, seu compromisso institucional e ético, a redução de danos, para além de uma postura acolhedora, se configura em novas práticas, novas intervenções, também de caráter preventivo, uma vez que o próprio tratamento pode ser considerado uma prevenção terciária.

O público presente num CAPS-ad é diverso: vêm de diferentes regiões da cidade [3], têm diferentes etnias, orientações sexuais diversas, comorbidades clínicas, orgânicas e mentais, diferentes níveis sócio-econômicos, fazem uso de drogas diversas, em variados contextos. Apresentam, por isto mesmo, demandas distintas e precisam ser escutados e abordados em suas singularidades.  Embora a primeira demanda expressa seja, como foi dito, cessar o uso de drogas, verifica-se a posteriori que esta demanda muitas vezes é formulada pelo usuário para atender uma expectativa da família ou a que ele imagina ser dos profissionais do serviço. De fato, aos poucos as demandas vão se clarificando: Um quer parar de usar todas as drogas, outro quer cessar o uso apenas de uma droga específica, outro quer apenas se recuperar do uso que faz durante a noite, dar um tempo, reduzir o uso, estabelecer melhor relação com a família, ser cuidado durante uma crise de intoxicação ou de abstinência, se livrar de uma depressão, etc. Diante dessas demandas expressas ou ocultas, os profissionais dos CAPSad podem lançar mão de algumas técnicas e estratégias que estão dentro das possibilidades de redução de danos. Citaremos algumas das mais comuns:

Adiamento do uso: sabiamente, diferente do que prometem as Comunidades Terapêuticas, os grupos de mútua ajuda, como os AA, ensinam aos seus participantes a ficarem sem usar a droga “só por hoje”. Eles utilizam a estratégia do adiamento que está no escopo da RD, embora o façam a partir de outro princípio. Num CAPS, o que é possível com muitos usuários é um adiamento do uso. Este adiamento pode ser de algumas horas, de alguns dias, meses ou anos. Neste intervalo entre um uso e outro é possível fazer alguma ação clínica que permita, de algum modo, o sujeito re-significar o seu uso, compreender-se melhor e estabelecer estratégias de cuidado.

Terapias de substituição e tratamento da síndrome de abstinência: As terapias de substituição e tratamento da abstinência estão entre as ações mais antigas de RD. Na década de 20, muito antes da epidemia de AIDS, médicos no Reino Unido já prescreviam heroína aos pacientes para evitar a síndrome de abstinência. Nos CAPSad é comum, diante da SAA, a prescrição de benzodiazepínicos e tiamina para evitar agravos maiores. Esta prescrição independe do desejo ou não do paciente querer parar de usar etílicos, mas constitui uma medida de cuidado e prevenção eficientes num momento de interrupção do uso. Em alguns CAPS são atendidos pacientes dependentes de heroína e outros opióides, drogas que podem provocar intensa síndrome de abstinência. Constitui parte do tratamento a redução de danos relacionada a este período a utilização de opióides menos danosos como a metadona.

Abstinência de uma das drogas de uso: Muitas vezes o paciente que chega a um CAPSad faz uso de diversas drogas, mas traz como problema o uso de apenas uma delas. Os profissionais que o atendem devem estar atentos à demanda do usuário. Às vezes ele é um fumante e alcoolista, mas traz, num primeiro momento, o uso de álcool como problema.  Outro pode ser usuário de crack e maconha, mas não quer parar de usar esta última e então o tratamento deve ser focado  no uso do crack.

Tratamento das comorbidades: É comum aparecerem comorbidades associadas ao uso de drogas. Algumas comorbidades são provocadas pelo uso e outras antecedentes ao mesmo. No primeiro caso, podemos citar as doenças provocadas pelo etilismo como agravos no sistema digestivo, nervoso, circulatório, que precisam ser consideradas e tratadas. No segundo caso, as depressões ou ansiedades que emergem após um período sem o uso das drogas. Também precisam ser investigadas e tratadas, pois em muitos casos elas estão na origem do uso.

Uso controlado e redução de uso: Muitos usuários, que não querem parar de usar sua droga de escolha, conseguem, com acompanhamento adequado fazer um uso da droga com maior controle, escolhendo melhor o momento, a quantidade e o ambiente de uso. A idéia de que não é possível ao dependente controle do uso não se confirma na clínica. São conhecidos casos em que o paciente em acompanhamento reduz significativamente o seu uso, o que lhe permite se colocar de outra forma na sociedade e exercer papéis e funções das quais antes não era capaz.

Acompanhamento das famílias: Muitos dos problemas trazidos pelos usuários em tratamento dizem respeito à dinâmica familiar. Na sua história com o uso de drogas vários conflitos foram ali estabelecidos. Uma abordagem junto à família, de forma que a mesma se sinta ouvida e possa desfazer seus fantasmas e medos em relação ao dependente, possibilita uma relação menos dolorida e menos conflituosa entre os seus membros.

Algumas questões, no entanto, se colocam para o CAPS-ad: Ao mesmo tempo em que se estrutura a partir de uma perspectiva de redução de danos, ele é cobrado pela sociedade, ou por alguns segmentos dela, em função dos resultados produzidos em termos de abstinência. É comum ouvirmos da imprensa, quando em visita aos CAPS, a seguinte pergunta: qual a porcentagem de recuperação? De fato esta pergunta mal formulada causa embaraço: seja pela dificuldade de definir recuperação no campo da drogadicção, seja pela dificuldade que os serviços ainda têm na produção de dados relativos aos resultados do tratamento.

Por outro lado temos observado que muitos profissionais que trabalham em CAPS-ad ainda não assimilaram muito bem o que seja trabalhar na perspectiva da redução de danos. Para muitos a redução de danos é aplicada em apenas alguns pacientes, normalmente aqueles pacientes que “não têm jeito”.  É comum ainda ver-se a discussão da admissão, da alta e do encaminhamento pautados pela abstinência ou não de drogas. Assim, se o indivíduo já está abstinente há algum tempo, por exemplo, já está em situação de alta. Estas distorções se devem, em parte, a uma má compreensão da redução de danos e suas possibilidades. De outra parte, ela convoca a uma discussão sobre a estruturação da rede.

Para além do CAPSad,  é preciso pensar a redução de danos em vários pontos da rede. A abordagem ao uso de drogas, nesta perspectiva, vai muito além de intervenções ou tratamento do dependente. Ela pode orientar práticas preventivas na atenção primária, nos dispositivos de saúde mental e em outros ambientes da saúde. Acreditamos que  a interlocução entre os diferentes dispositivos de atenção seja imprescindível, e neste contexto dispositivos como o CERSAMad e os Consultórios de Rua devem ser os protagonistas desta ação

Finalmente não podemos deixar de considerar a forma que o uso de drogas atravessa o imaginário social. A figura do usuário associado ao mal, ao demoníaco, à marginalidade e à fraqueza de caráter perpassa a clínica, e os profissionais não são inócuos a uma perspectiva moralista que está presente em toda a sociedade. No entanto, apesar das dificuldades existentes, a redução de danos vem se afirmando como a perspectiva mais humana, mais avançada, mais justa e mais promissora na abordagem de um fenômeno tão complexo que atinge, direta ou indiretamente, a todos nós.

REFERÊNCIAS



BRASIL, Ministério Da Saúde. Coordenação Nacional de Saúde Mental. Consultórios de Rua do SUS. Material de trabalho para a II Oficina Nacional de Consultórios de Rua do SUS. Ministério da Saúde/EPJN-FIOCRUZ : Brasília, setembro 2010, 48 p.

BRASIL, Ministério Da Saúde: A Política do Ministério da Saúde para a Atenção Integral a Usuários de Álcool e outras Drogas/ Ministério da Saúde 2.ed, Brasília, 2006

BRASIL, Ministério Da Saúde: Álcool e redução de danos: uma abordagem inovadora para países em transição. Brasília, 2004

BRASIL, Casa Civil, Presidência da República: Lei Nº 11.343, De 23 De Agosto De 2006.

CONTE, Marta; et al. Redução de Danos e Saúde Mental na Perspectiva da Atenção Básica. Boletim de Saúde, Vol 18, Número 1, Porto Alegre, 2004.

NIEL, Marcelo: Drogas e Redução de Danos: uma cartilha para profissionais de saúde. São Paulo, UNIFESP, 2008

OLIVEIRA, Mírian Gracie Plena Nunes de. Consultório de rua: relato de uma experiência. 2009. 151p. Dissertação (Mestrado). Instituto de Saúde Coletiva, Universidade Federal da Bahia. Salvador, 2009.

ROTELLI, Franco. Onde Está o Senhor? Artigo publicado na Revista Saúde Loucura, número 3, Ed. Hucitec,  São Paulo, 1991.

SENAD -Secretaria Nacional Antidrogas: Política Nacional Sobre Drogas, Brasília, Presidência da República, 2005.

SIQUEIRA, Domiciano :Drogas e redução de danos:abordagens para pessoas vivendo com HIV e AIDS. ABORDA, SP, 2007http://www.abordabrasil.org/biblioteca/Producao%20Academica/campossiqueirabastos.pdf




[1] PBH, Psicólogo do CERSAM-ad da Pampulha, Supervisor Clínico Institucional da Rede de Atenção Para Usuários de Álcool e Outras Drogas em Ribeirão das Neves, MG.
[2] PBH, Psicóloga do Consultório de Rua Pedreira Prado Lopes e CERSAMi/No.


[3] Em Belo Horizonte há o CERSAM ad Pampulha que atende as regiões Norte, Noroeste, Venda Nova e Pampulha. Usuários de outras regiões são referenciados no CMT. Nas outras cidades de Minas onde têm CAPSad, eles normalmente atendem todo o município. Há alguns lugares em que os CAPSad atendem outros municípios da região.

Fonte: Saúde Livre

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